宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正！

2022 年「宣武有术」七月评比  第一名

疑难手术 岩前入路岩斜区脑膜瘤切除术

术者：肖新如

手术难点

岩斜区脑膜瘤位置深，比邻多个重要神经血管，手术难度大，风险大，是神经外科难度最大的手术之一。

本例脑膜瘤患者，经岩前入路完成岩斜区脑膜瘤全切除，实现了单一入路切除岩斜区大型脑膜瘤，同时重要神经功能得以保护。

病史资料

男性，52岁

主诉：左侧面部麻木1月

既往史：结肠癌术后9年

查体：神清语利，对答切题，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

术前影像检查

头颅MRI

T1、T2像显示左侧岩斜区肿瘤，骑跨中后颅窝，呈等T1和长T2信号，肿瘤呈实性，边界清楚，不伴瘤周水肿。

头颅MRI增强

增强轴位和冠状位显示肿瘤均匀强化，肿瘤基底主要位于左侧中上斜坡及岩骨背侧，向前达鞍区颈内动脉后方，向内侧达椎动脉，向外侧超过内听道水平，向下达内听道水平。

诊断

左侧岩斜区脑膜瘤

术者说

岩斜区脑膜瘤是较为少见的一种脑膜瘤，因其位置深，比邻多个重要神经血管，手术难度大，风险大，是神经外科难度最大的手术之一，国内只有较大的一些神经外科中心开展。

术前评估

左岩斜区占位，主要症状是三叉神经的症状，肿瘤边界清楚，均匀强化，术前诊断良性脑膜瘤，手术指征比较明确。

肿瘤同时累及中后颅窝，且基底位于中上斜坡，所以选择岩前入路可兼顾切除中后颅窝肿瘤，同时也可完全切除中颅窝肿瘤，给予三叉神经充分减压。

肿瘤沿岩骨背外侧生长达内听道外侧缘，术中可能需要向外侧扩大磨除岩骨尖的骨质，同时使用内镜帮助观察和离断位于岩骨背外侧肿瘤基底。

肿瘤累及范围较广泛，术中对三叉神经、动眼神经、滑车神经、外展神经及面听神经的保护尤为重要。大脑后动脉及其穿支血管也是要严格保护。

肿瘤较大，颅压可能较高，术前放置腰大池引流，术中释放脑脊液，松弛脑组织是非常必要的。

综合以上情况，采用岩前入路切除肿瘤较为合适。

治疗策略

岩前入路肿瘤切除术。

辅助手段：电生理监测，包括SEP和MEP；三叉神经、面神经FMEP ；内镜及内镜器械。

手术体位：采取右侧卧位，麻醉后放置腰大池引流管（闭管，术中剪开硬脑膜后开放）。

术者说

根据肿瘤的大小和累及范围，有多种手术入路可选择，岩前入路是其中一种。它的最主要优点是可同时切除中颅窝、后颅窝肿瘤，直视下处理斜坡肿瘤基底，肿瘤切除彻底，颅神经保护良好。

手术过程

金属头架固定头位，常规消毒铺无菌单后，设计耳前耳上弧形切口长约8cm。切开头皮、分离颞肌，牵开器暴露颅骨，铣刀成型直径4cm骨瓣。磨平中颅窝底骨质。

弧形剪开硬脑膜后腰大池释放脑脊液，待脑组织松弛后，牵开颞叶。见中颅窝底硬脑膜有肿瘤附着，给予切除，暴露小脑幕缘。切开小脑幕至岩骨嵴后缘，确定岩骨尖位置、切除岩骨尖表面硬脑膜，磨钻磨除岩骨尖骨质范围约1.2x0.8x0.8cm。

切除三叉神经和滑车神经之间的硬脑膜暴露肿瘤。肿瘤呈灰白色、质地软韧，血供丰富。肿瘤累及鞍区、斜坡和岩骨背侧，包绕动眼神经、滑车神经、外展神经及面听神经，与基底动脉、大脑后动脉及穿支血管黏连。先离断斜坡及岩骨背侧肿瘤基底，分块切除肿瘤，仔细分离肿瘤与神经血管黏连，给予保护。显微镜下完全切除肿瘤后，再用30度角内镜观察岩骨背外侧及下斜坡确定肿瘤基底无残留。

术区严格止血，缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，逐层缝合头皮，手术结束。撤除金属头架后，患者带气管插管返回ICU，12小时后患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管，可正确对答，四肢自主活动。

病理诊断

非典型脑膜瘤，WHO II级

术后恢复

术后MRI+增强：显示肿瘤完全切除

术后眼球运动照片

术后肢体活动

术者说

岩前入路切除岩斜区脑膜瘤在我们团队应用较多且历史较长，早在2013年就发表sci文章（Xiao X et al，Neurosurg Rev 36:587–93，2013.）总结岩前入路经验，后来又通过近10年的应用和研究，逐步改进，对其有了更深入的体会，并将之与国内外同行交流推广（发表SCI文章2篇：Jie Bai et al，J Korean Neurosurg Soc 65 (3) : 479-488, 2022；Jie Bai et al，British journal of neurosurgery 12（3）：1-8, 2022）。

目前岩前入路切除岩斜区脑膜瘤被越来越多的国际行内专家认可，也被更多的国内神经外科中心应用。宣武医院神经外科对颅内各种脑膜瘤包括凸面、颅底、脑室内、颅眶沟通性、颅内外沟性的均有丰富的治疗经验。

我们根据肿瘤的特点可采用显微镜、神经内镜或显微镜结合内镜等多种方式进行手术，同时应用神经外科机器人、导航、术中核磁等先进技术手段辅助，在尽可能保护神经功能前提下最大程度切除肿瘤。

宣武医院神经外科年脑膜瘤手术量近1000台，特别是对一些颅底、深部、巨大和反复复发的脑膜瘤，积累了大量的临床病例。我们会尽最大努力帮助每一位患者去除病痛，正如我们的科训：如履薄冰，如临深渊，全力以赴，尽善尽美。

手术医生介绍

肖新如

宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心  主任医师

医学博士，主任医师，硕士研究生导师。曾在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作近20年，2018年调入首都医科大学宣武医院神经外科。在颅底肿瘤、脑干疾病的诊治方面有丰富的经验。曾在日本九州大学医学院做博士后研究。主要研究胶质母细胞瘤的基因治疗。曾先后前往美国圣路易斯大学医学院、美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、美国凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。中国解剖学会神经外科分会主任委员；欧美同学会医师协会颅底外科分会  副主委兼秘书长；中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委。

【擅长】

各种复杂颅底肿瘤的显微外科治疗，包括岩斜区脑膜瘤，听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、枕大孔区肿瘤等。

【出诊时间】

周一上午（特需门诊），周一下午（专家门诊）